공적조서
				(앞 쪽)
성명		(한자)
생년월일
주소
직업		소속
직위		직급ㆍ계급
추천부문		공적기간	* 필히 기재
공적 요지(70자 이내)
조사자
소속
직위 (직급ㆍ계급)	전무이사/사무국장	성명	(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일 추천협회/연맹( ) 회장 성명 (직인)

* 공적기간은 추천부문에 해당하는 분야에서 현재까지 수공기간 기입(필히 기재)

(뒤 쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	내용
공적 내용

(추 가)

공적 내용